Цель работы — проанализировать эффективность двухэтапного хирургического лечения восходящего острого варикотромбофлебита нижних конечностей у пациентов старшего возраста.

Материалы и методы. Проанализирован опыт хирургического лечения, включающего выполнение первым этапом экстренных паллиативных операций, минимально необходимых для предотвращения тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), и вторым этапом после медикаментозной терапии сопутствующей гипертонической болезни (ГБ), атеросклероза, ишемической болезни сердца (ИБС), хронической сердечной недостаточности (СН) осуществление отсроченной радикальной комбинированной флебэктомии по поводу восходящего острого варикотромбофлебита (ОВТФ). Прооперировано 25 пациентов (5 мужчин и 20 женщин в возрасте 60—75 лет, в среднем 66 лет) с продолжительностью основного заболевания до 5 сут и признаками хронической венозной недостаточности (ХВН) клинического класса С3 (по СЕАР) у 18 (72 %) и С4 — у 7 (28 %) пациентов. При дооперационном обследовании с использованием ультразвуковой флебографии в 15 случаях выявлен І тип, в 4 — ІІ тип и в 6 — ІІІ тип восходящего ОВТФ. При физикальном исследовании у 76 % больных диагностирована ГБ ІІ стадии, у 24 % — ГБ ІІІ стадии, у 68 % — ИБС ІІ функционального класса (ФК) и у 32 % — ІІІ ФК, у 72 % — СН ІІА стадии, у 28 % пациентов — СН ІІБ стадии. Первым этапом лечения выполнены экстренная кроссэктомия (7) или приустьевая перевязка большой или малой подкожной вены (18). В 9 случаях дополнительно произведена тромбэктомия из бедренной/подколенной вены для профилактики ТЭЛА. В последующие 5—7 сут пациенты получали лечение ГБ и ИБС и стандартную консервативную терапию ОВТФ. После этого вторым этапом хирургического лечения восходящего ОВТФ произведена радикальная комбинированная флебэктомия.

Результаты и обсуждение. Все пациенты перенесли паллиативные операции без тромбоэмболических осложнений. После медикаментозной терапии у них, по данным ЭхоКГ, отмечено увеличение фракции выброса в среднем на 5 % и ударного объема левого желудочка на 6 % (р < 0,05). При клиническом обследовании выявлено уменьшение количества пациентов с ІІІ ФК на 20 % и пациентов с СН ІІБ стадии — на 8 % (р < 0,05), что свидетельствовало об эффективности лечения сопутствующих заболеваний. Для завершения хирургического лечения всем пациентам выполнена радикальная комбинированная флебэктомия. Тромбоэмболических осложнений, инсульта, инфаркта миокарда, летальных исходов после этой операции не зарегистрировано. При клиническом обследовании через 6 мес боли, гиперемии конечности, признаков рецидива ОВТФ и варикозной болезни не выявлено. У всех пациентов отмечена пастозность, а у 7 (28 %) из них с ХВН С4 до лечения — участок умеренно выраженной гиперпигментации на голени. Тромбоэмболических осложнений, прогрессирования хронической СН на протяжении 6 мес после хирургического лечения не наблюдали.

Выводы. Тактика двухэтапного хирургического лечения оказалась эффективной у всех пациентов старшего возраста с восходящим ОВТФ. Применение предложенной тактики позволяет предотвратить ТЭЛА и осуществить радикальное лечение восходящего ОВТФ и варикозной болезни, не подвергая пациентов риску интраоперационного инсульта или инфаркта миокарда.

Ключевые слова: восходящий острый варикотромбофлебит, двухэтапное хирургическое лечение, пациенты старшего возраста.

Цель работы — определить и сравнить влияние стентирования коронарных артерий и консервативной стратегии на толерантность к физической нагрузке (ТФН), систолическую функцию левого желудочка (ЛЖ) и качество жизни у пациентов со стабильной (І—ІV функционального класса) и нестабильной стенокардией.

Материалы и методы. В исследование включили 152 пациента со стабильной I—IV функционального класса и нестабильной стенокардией, которым была проведена реваскуляризация. Основная группа состояла из 78 пациентов, перенесших стентирование коронарных артерий. Элютинг-стенты имплантированы 46 (61,5 %) больным. Количество стентов на одного пациента составило в среднем 1,7 ± 0,8. Всем пациентам провели полную реваскуляризацию. Группа сравнения включала 74 пациента, которые после коронарографии отказались от реваскуляризации, несмотря на то, что ее проведение у них было возможным. Группы были сопоставимы по основным клиническим характеристикам и медикаментозному лечению. У всех больных определяли ТФН на тредмиле, фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), индекс сократимости миокарда, конечный диастолический размер полости ЛЖ, качество жизни с использованием опросника Short Form 12v2 и функциональное состояние почек. Обследование проводили в начале исследования и через 6 и 12 мес наблюдения.

Результаты и обсуждение. В начале исследования показатели ТФН не отличались у пациентов обеих групп, но через 6 мес отмечено увеличение ТФН в основной группе с (4,89 ± 1,86) до (8,78 ± 2,67) MET (p < 0,001) без последующей динамики, а в группе сравнения не выявлено достоверных изменений этого показателя. Исходная ФВ ЛЖбыла сопоставима в обеих группах, но через 6 мес в основной группе она возросла достоверно с (46,4 ± 8,0) до (49,8 ± 6,8) % (p < 0,001) и оставалась неизменной при дальнейшем наблюдении. В то же время в группе сравнения достоверных изменений не наблюдали. Результаты сравнения индекса сократимости миокарда и конечного диастолического размера ЛЖ выявили подобную тенденцию: эти показатели достоверно улучшились в основной группе, а в группе сравнения не изменились. Уже через 6 мес после стентирования коронарных артерий отмечено достоверное улучшение физического компонента качества жизни у пациентов основной группы: с (30,5 ± 5,1) до (45,7 ± 7,4) балла (p < 0,001). И этот показатель оставался стабильным через 12 мес. В группе сравнения достоверные изменения происходили в период от 6 до 12 мес: с (33,4 ± 4,5) до (34,8 ± 6,5) балла (p = 0,03). Сходной была и динамика ментального компонента качества жизни пациентов. Скорость клубочковой фильтрации и частота микроальбуминурии достоверно не отличались между группами как в начале исследования, так и через 6 и 12 мес наблюдения.

Выводы. В соответствии с данными годичного наблюдения больных со стабильной и нестабильной стенокардией, получающих оптимальное медикаментозное лечение, стентирование коронарных артерий способствует повышению ТФН, улучшению глобальной и регионарной систолической функции ЛЖ и качества жизни пациентов, чего не наблюдали при консервативном ведении больных. В то же время отрицательного влияния данного хирургического вмешательства на функцию почек не выявлено.

Ключевые слова: стентирование коронарных артерий, ишемическая болезнь сердца, стенокардия, прогноз.

Цель работы — оценить и сопоставить толерантность к физической нагрузке, показатели эндотелиальной функции и системного воспаления у больных с гемодинамически незначимым атеросклерозом коронарных артерий (ГНЗКА) сердца в зависимости от его распространенности.

Материалы и методы. Обследовано 70 больных с ГНЗКА, по данным коронарографии (КГ), которые составили основную группу, и 50 практически здоровых лиц с неизмененными коронарными артериями, по данным КГ и отрицательной пробы на ишемическую болезнь сердца (ИБС) по результатам нагрузочного тестирования (контрольная группа). Больных с ГНЗКА разделили на две подгруппы: с односудистым (30 больных, или 42,9 %) и многососудистым (40 больных, или 57,1 %) поражением. Кроме общепринятого клинического, инструментального и лабораторного исследований, у всех пациентов основной группы определяли показатели липидного спектра, уровни эндотелина-1 и интерлейкина-6 (ИЛ-6) и в сыворотке крови, проводили тредмил-тест и пробу с реактивной гиперемией.

Результаты и обсуждения. Больные подгрупп существенно не отличались по возрасту, соотношению полов, функциональным классам стабильной стенокардии напряжения, количеству пациентов с артериальной гипертензией и курильщиков, индексу массы тела. В подгруппе больных с многососудистым ГНЗКА частота положительной пробы на ИБС была на 60,7 % больше по сравнению с такой в подгруппе больных с однососудистым ГНЗКА (р < 0,01). Показатели средней пороговой мощности и времени нагрузки в подгруппах больных с одно- и многососудистыми ГНЗКА составили соответственно (9,4 ± 0,6) и (8,3 ± 0,8) МЕТ и (8,4 ± 0,5) и (6,2 ± 0,7) мин (все р < 0,05). По данным пробы с реактивной гиперемией обнаружили значительное (на 29,3 %) снижение эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) у больных с ГНЗКА по сравнению со здоровыми (p < 0,05). При анализе индивидуальных величин снижение ЭЗВД наблюдали у 32 (45,7 %) больных с ГНЗКА и лишь у 3 (6,0 %) здоровых (p < 0,001). Средние показатели эндотелийнезависимой вазодилатации в группе ГНЗКА и у здоровых лиц достоверно не отличались (р > 0,05). Отмечалось выраженное уменьшение ЭЗВД в подгруппах больных с ГНЗКА по сравнению со здоровыми — в подгруппе как с однососудистым ГНЗКА (p < 0,05), так и с многососудистым поражением (р < 0,01). По данным ЭЗВД, в подгруппе больных с многососудистым ГНЗКА эндотелиальная функция была на 32,6 % снижена по сравнению с больными с однососудистым ГНЗКА (p < 0,01). Достоверных отличий эндотелийнезависимой вазодилатации в группе ГНЗКА в зависимости от количества пораженных артерий не обнаружено (р > 0,05). Выявлено значительное повышение эндотелина-1 в сыворотке крови у больных ГНЗКА по сравнению со здоровыми (p < 0,001). Отмечали значительное повышение уровня эндотелина-1 в подгруппе больных с многососудистым поражением по сравнению с больными с однососудистым — соответственно (1,53 ± 0,6) и (0,56 ± 0,04) фмоль/мл (р < 0,001). Обнаружено значительное повышение уровня ИЛ-6 в сыворотке крови больных с ГНЗКА по сравнению с контролем (p < 0,01), одинаково выраженное при одно- и многососудистом поражении коронарных артерий.

Выводы. У больных с гемодинамически незначимым коронарным атеросклерозом наблюдается дисфункция эндотелия (снижение ЭЗВД у 46 % больных и повышение сывороточного уровня эндотелина-1 у всех больных), которая сопровождается значимым повышением содержания провоспалительного ИЛ-6 в сыворотке крови и клинической картиной стабильной стенокардии I—II функционального класса с ишемическим ответом при пробе с дозированной физической нагрузкой у 31,4 % пациентов. Многососудистое гемодинамически незначимое атеросклеротическое поражение коронарных артерий по сравнению с однососудистым ассоциируется со снижением толерантности к физической нагрузке на 60 % и более выраженной дисфункцией эндотелия при одинаковой активности системного воспаления.

Ключевые слова: эндотелиальная функция, атеросклероз коронарных артерий, толерантность к физической нагрузке, интерлейкин-6, эндотелин-1.

Описан метод предсказания до операции или в предперфузионный период возможности закрытия дефекта межпредсердной перегородки одновременно с полуторажелудочковой коррекцией врожденных пороков, сопровождающихся гипоплазией правого желудочка. Метод основан на сопоставлении исходного объема кровотока по верхней полой вене (ВПВ) с объемом право-левого шунта на предсердном уровне. Дефект можно закрыть, если кровоток по ВПВ и объем шунта приблизительно равны. Согласно прогнозу, в 16 из 37 случаев дефект был закрыт. После операции не наблюдали признаков сердечной недостаточности и цианоза. Этот подход позволяет избежать повторных операций, по крайней мере, у половины пациентов. Если объем шунта превышает объем кровотока по ВПВ, дефект должен оставаться открытым с перспективой роста желудочка и повторных вмешательств — закрытия дефекта или операции Fontan.

Ключевые слова: гипоплазия правого желудочка, полуторажелудочковая коррекция.

Цель работы — изучить возможности и проанализировать краткосрочные результаты УЗ-контролируемой foam-form склеротерапии у пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей (ВБНК).

Материалы и методы. В статье представлен опыт лечения 37 пациентов (43 конечностей) с первичной ВБНК, клиническая степень хронической венозной недостаточности — С2—С6, по классификации СЕАР. Всем пациентам выполняли УЗ-контролируемую foam-form склеротерапию стволов большой и малой подкожных вен и их притоков. В качестве склерозанта использовали 1—3 % полидоканол («Склеровейн», Resinag AG, Швейцария), готовили склерозирующую пену по методу L. Tessari (2000). В диагностических целях, для контроля во время манипуляции, а также для мониторинга в постманипуляционный период использовали ультразвуковой сканер Philips iU 22 с набором датчиков. Клиническое наблюдение за пациентами и ультразвуковой мониторинг осуществляли в течение 1—12 мес (в среднем 7,8 мес).

Результаты и обсуждение. Облитерации варикозно трансформированных стволов большой и малой подкожных вен, их притоков, несафенных вен достигли в 81,4 % случаев (35 конечностей). В 18,6 % случаев (8 конечностей) наблюдали частичную реканализацию просвета варикозно измененной вены, подвергшейся склеротерапевтическому воздействию, при выраженной редукции ее диаметра. Общее количество осложнений составило 8,1 %, системных осложнений не наблюдали.

Выводы. УЗ-контролируемая пенная склеротерапия является эффективным методом лечения ВБНК. Ультразвуковой контроль манипуляции позволяет дифференцированно склерозировать варикозно измененные сегменты стволов и притоков подкожных вен, при необходимости осуществлять повторные склеротерапевтические сессии в целях повышения эффективности лечения. Результаты собственных наблюдений, а также данные литературы позволяют считать УЗ-контролируемую пенную склеротерапию относительно безопасным методом ввиду низкой частоты осложнений.

Ключевые слова: варикозная болезнь нижних конечностей, УЗ-контролируемая foam-form склеротерапия, хроническая венозная недостаточность, ультразвуковое дуплексное сканирование.

Цель работы — оценка адекватности инфраингвинальных реконструкций у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей (ХКИНК) за счет прямого измерения градиентов давления на аутовенозном шунте и артериях притока.

Материалы и методы. Проанализированы результаты обследования и реконструктивных операций у 135 больных с ХКИНК атеросклеротического генеза. Изучена целесообразность интраоперационного прямого измерения градиентов давления на артериях притока и инфраингвинальном шунте для оценки адекватности реваскуляризации бедренно-подколенно-берцового сегмента.

Результаты и обсуждение. Показана возможность выявления резидуальных стенозов аутовенозного шунта и артерио-венозного сброса при шунтировании in situ. Методика позволила снизить количество ревизий артерий и тромботических осложнений в ближайший послеоперационный период в 2,2 раза. Выводы. Прямое измерение градиентов давления на подвздошной артерии и аутовенозном шунте позволяет выявить и своевременно корригировать тактические и технические ошибки первичной реконструкции сосудов у больных с ХКИНК.

Ключевые слова: инфраингвинальные реконструкции, хирургическое лечение, тромбоз, профилактика.

Цель работы — определение частоты курения у пациентов с внутричерепными кровоизлияниями в зависимости от пола и частоты возникновения этих кровоизлияний в связи с приёмом алкоголя.

Материалы и методы. Обследованы 312 больных со спонтанными кровоизлияниями в заднюю черепную ямку различной этиологии. Большинство (92,9 %) больных были в возрасте до 60 лет, 80,8 % составили люди в возрасте от 30 до 50 лет.

Результаты и обсуждение. Большинство (56,4 ± 2,8 %) обследованных составили мужчины. Регулярно курили по 2 пачки сигарет в сутки 90 % мужчин и 26 % женщин. У 71 % мужчин кровоизлияние произошло в первые-вторые сутки после приема алкоголя.

Выводы. Спонтанные кровоизлияния в заднюю черепную ямку возникли на фоне длительного курения у 90 % мужчин, у 71 % — на фоне алкогольного опьянения.

Ключевые слова: курение, алкоголь, внутричерепная геморрагия.

Несмотря на продемонстрированную эффективность ацетилсалициловой кислоты (АСК) при вторичной профилактике и возможное положительное влияние первичной профилактики в отдельных группах больных, остается достаточно большая часть пациентов, которым АСК не приносит существенной пользы. По разным источникам, от 1 до 68 % пациентов с артериальными тромботическими событиями, которые длительно принимают АСК, переносят такие события повторно. В 1980 г. этот феномен впервые получил название «аспиринорезистентность» (АР). В настоящее время от понятия «клиническая АР» специалисты отказались, и на смену ему пришел термин «биохимическая АР». Биохимическая АР — это лабораторно доказанная неспособность АСК подавлять ЦОГ-1-зависимую продукцию тромбоксана А2 и соответственно тромбоксан А2-зависимую функцию тромбоцитов. Для установления биохимической АР следует подтвердить нечувствительность тромбоцитов к АСК с помощью лабораторных тестов, среди которых наиболее изучены агрегометрия с индуктором арахидоновой кислотой (АК), анализаторы функции тромбоцитов PFA-100 (platelet function analyzer) и VerifyNow Aspirin. Рекомендации по преодолению АР окончательно не разработаны. Логичным путем для повышения клинической эффективности антитромбоцитарной терапии у больных с установленной или возможной АР является дополнительное назначение других антиагрегантов, таких как производные тиенопиридина — тиклопидин. Действие этих препаратов обусловлено неконкурентной и необратимой блокадой тромбоцитарных рецепторов к АДФ, взаимодействие которых с АДФ является необходимым условием активации гликопротеиновых рецепторов IIb/ІІІa — финального этапа агрегации тромбоцитов.

Ключевые слова: аспиринорезистентность, острый коронарный синдром, арахидоновая кислота, тромбоциты.

В основе возникновения рецидива стенокардии после операции коронарного шунтирования лежат: тромбоз шунтов, дегенеративно-дистрофические (в том числе атеросклеротические) изменения артериальных и венозных шунтов, а также прогрессирование атеросклероза непосредственно в коронарном русле. Тромбоз представляет собой наибольшую угрозу для функционирования шунта на протяжении первых недель или даже месяцев после операции и чаще всего обнаруживается при развитии у больных кардиальных осложнений в ранний послеоперационный период. Предпосылками для его возникновения могут быть массивное слущивание эндотелия и стриктуры, образованные в процессе наложения шва, а также замедление кровотока ниже дистального анастомоза. Дегенеративно-дистрофические изменения (гиперплазия ин) тимы и атеросклероз) характерны как для артериальных, так и для венозных шунтов. Однако следует заметить, что, по данным многих ученых, для венозных шунтов более характерно развитие атеросклеротических изменений. Атеросклероз в подкожных венах развивается ускоренно и за гистологической картиной полностью отвечает коронарному атеросклерозу. Как в артериальных, так и венозных шунтах происходят гиперпластические изменения интимы сосуда. Одновременно с гиперплазией интимы средняя оболочка становится обедненной на клеточные элементы и прогрессивно фиброзируется. Суммарный результат этих процессов — общее утолщение стенки сосуда. Следует заметить, что атеросклеротические и гиперпластические изменения стенки сосуда в дальнейшем способствуют тромбированию шунтов и провоцируют развитие рецидива стенокардии.

Ключевые слова: рецидив стенокардии, тромбоз, атеросклероз, гиперплазия, интима, артериальный шунт, венозный шунт.